地域密着型サービス事業所および居宅介護支援事業所の指定等について
地域密着型サービス事業所および居宅介護支援事業所の指定更新等に係る様式を掲載しています。
1 指定申請
新規に指定申請を受けるためには、町と協議が必要ですので、必ず事前に御相談ください。
添付書類一覧 ※添付書類一覧を確認して、必要な書類を添付してください
（参考）添付書類一覧（指定申請時）[ 132 KB pdfファイル]
付表1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 [ 51 KB xlsxファイル]
付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）[ 64 KB xlsxファイル]
付表2-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）[ 68 KB xlsxファイル]
付表3 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 [ 74 KB xlsxファイル]
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 [ 55 KB xlsxファイル]
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 [ 56 KB xlsxファイル]
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 [ 66 KB xlsxファイル]
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 [ 43 KB xlsxファイル]
付表8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 [ 76 KB xlsxファイル]
付表9 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 [ 58 KB xlsxファイル]
付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 [ 44 KB xlsxファイル]
参考様式
参考様式1-1 勤務表 夜間対応型訪問介護 [ 151 KB xlsxファイル]
参考様式1-2 勤務表 認知症対応型通所介護 [ 264 KB xlsxファイル]
参考様式1-3 勤務表 小規模多機能型居宅介護 [ 190 KB xlsxファイル]
参考様式1-4 勤務表 認知症対応型共同生活介護 [ 190 KB xlsxファイル]
参考様式1-5 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護 [ 167 KB xlsxファイル]
参考様式1-6 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [ 272 KB xlsxファイル]
参考様式1-7 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [ 161 KB xlsxファイル]
参考様式1-8 勤務表 看護小規模多機能型居宅介護 [ 191 KB xlsxファイル]
参考様式1-9 勤務表 地域密着型通所介護 [ 265 KB xlsxファイル]
参考様式1-10 勤務表 療養通所介護 [ 251 KB xlsxファイル]
参考様式1-11 勤務表 居宅介護支援 [ 91 KB xlsxファイル]
（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必須項目一覧 [ 545 KB pdfファイル]
参考様式2 管理者経歴書 [ 17 KB xlsxファイル]
参考様式4 設備等一覧表 [ 13 KB xlsxファイル]
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [ 11 KB xlsxファイル]
参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [ 11 KB xlsxファイル]
2 指定更新申請
指定事業者は、指定日（及び前回更新日）から6年を経過する際に指定の更新を受けなければ、有効期間満了により指定の効力を失いますので御注意ください。
指定更新申請書（様式第1号の2）[ 28 KB xlsxファイル]
※サービス種別ごとに、付表及び必要な添付書類を提出してください。更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、誓約書以外の添付を省略することが可能です。
3 変更の届出
指定を受けた事項に変更があった場合は、必要書類を添付の上、10日以内に届出してください。
（参考）変更届への標準添付書類一覧 [ 633 KB pdfファイル]
4 廃止・休止、再開の届出
指定された事業所を廃止、休止する場合は、1か月前までに届出してください。
廃止・休止届出書（様式第4号）[ 25 KB xlsxファイル]
再開届出書は、再開後10日以内に届出してください。
再開届出書（様式第4号の2）[ 22 KB xlsxファイル]
5 指定辞退の届出 ※地域密着型サービス事業所のみ
指定を辞退する場合は、1か月前までに届出してください。
指定辞退届出書（様式第5号）[ 23 KB xlsxファイル]
