地域密着型サービス事業所および居宅介護支援事業所の指定等について
地域密着型サービス事業所および居宅介護支援事業所の指定更新等に係る様式を掲載しています。
1 指定申請
新規に指定申請を受けるためには、町と協議が必要ですので、必ず事前にご相談ください。
添付書類・チェックリスト
付表1-1 訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 29 KB xlsxファイル]
付表1-2 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 31 KB xlsxファイル]
付表1-3 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 31 KB xlsxファイル]
付表1-4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 27 KB xlsxファイル]
付表1-5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 28 KB xlsxファイル]
付表1-6 通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 28 KB xlsxファイル]
付表1-7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 32 KB xlsxファイル]
付表1-8 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 30 KB xlsxファイル]
付表1-9 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 30 KB xlsxファイル]
付表1-10 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 30 KB xlsxファイル]
付表1-11 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 31 KB xlsxファイル]
付表1-12 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 34 KB xlsxファイル]
付表1-13 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 30 KB xlsxファイル]
付表1-14 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 28 KB xlsxファイル]
付表1-15 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 38 KB xlsxファイル]
付表1-16 介護老人保健施設の許可に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 37 KB xlsxファイル]
付表1-17 介護医療院の許可に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 37 KB xlsxファイル]
付表2-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 28 KB xlsxファイル]
付表2-2 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 28 KB xlsxファイル]
付表2-3 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 26 KB xlsxファイル]
付表2-4 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）添付書類・チェックリスト [ 28 KB xlsxファイル]
付表2-5 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）添付書類・チェックリスト [ 28 KB xlsxファイル]
付表2-6 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 37 KB xlsxファイル]
付表2-7 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 37 KB xlsxファイル]
付表2-8 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 33 KB xlsxファイル]
付表2-9 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 41 KB xlsxファイル]
付表2-10 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [ 37 KB xlsxファイル]
付表2-11 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト [ 34 KB xlsxファイル]
付表2-12 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト [ 33 KB xlsxファイル]
標準様式
標準様式1-1-1_勤務表_訪問介護 [ 96 KB xlsxファイル]
標準様式1-1-2_勤務表_訪問入浴介護 [ 78 KB xlsxファイル]
標準様式1-1-3_勤務表_訪問看護 [ 93 KB xlsxファイル]
標準様式1-1-4_勤務表_通所介護 [ 266 KB xlsxファイル]
標準様式1-1-5_勤務表_通所リハビリテーション [ 264 KB xlsxファイル]
標準様式1-1-6_勤務表_特定施設入居者生活介護 [ 168 KB xlsxファイル]
標準様式1-1-7_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売 [ 92 KB xlsxファイル]
標準様式1-1-8_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護 [ 273 KB xlsxファイル]
標準様式1-1-9_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護 [ 272 KB xlsxファイル]
標準様式1-1-10_勤務表_介護医療院 [ 277 KB xlsxファイル]
標準様式1-1-11_勤務表_汎用 [ 124 KB xlsxファイル]
標準様式1-2_受託居宅サービス事業所等 [ 13 KB xlsxファイル]
標準様式1-4_設備・備品等一覧表 [ 14 KB xlsxファイル]
標準様式1-5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [ 11 KB xlsxファイル]
標準様式1-7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [ 11 KB xlsxファイル]
標準様式2-1-1_勤務表_夜間対応型訪問介護 [ 152 KB xlsxファイル]
標準様式2-1-2_勤務表_認知症対応型通所介護 [ 265 KB xlsxファイル]
標準様式2-1-3_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [ 192 KB xlsxファイル]
標準様式2-1-4_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [ 192 KB xlsxファイル]
標準様式2-1-5_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [ 168 KB xlsxファイル]
標準様式2-1-6_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [ 273 KB xlsxファイル]
標準様式2-1-7_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [ 162 KB xlsxファイル]
標準様式2-1-8_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [ 193 KB xlsxファイル]
標準様式2-1-9_勤務表_地域密着型通所介護 [ 267 KB xlsxファイル]
標準様式2-1-10_勤務表_療養通所介護 [ 253 KB xlsxファイル]
標準様式2-1-11_勤務表_居宅介護支援 [ 92 KB xlsxファイル]
標準様式2-1-12_勤務表_汎用 [ 123 KB xlsxファイル]
標準様式2-2_管理者経歴書 [ 18 KB xlsxファイル]
標準様式2-4_設備等一覧表 [ 13 KB xlsxファイル]
標準様式2-5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [ 11 KB xlsxファイル]
標準様式2-7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [ 11 KB xlsxファイル]
2 指定更新申請
指定事業者は、指定日（および前回更新日）から6年を経過する際に指定の更新を受けなければ、有効期間満了により指定の効力を失いますのでご注意ください。
指定更新申請書（様式第1号の2）[ 30 KB xlsxファイル]
※サービス種別ごとに、付表および必要な添付書類を提出してください。更新申請の際は、届け出済みの内容から変更がない場合、誓約書以外の添付を省略することが可能です。
3 変更の届け出
指定を受けた事項に変更があった場合は、必要書類を添付の上、10日以内に届け出してください。
（参考）変更届への標準添付書類一覧 [ 71 KB xlsxファイル]
4 廃止・休止、再開の届け出
指定された事業所を廃止、休止する場合は、1か月前までに届け出してください。
廃止・休止届出書（様式第4号） [ 24 KB xlsxファイル]
再開届出書は、再開後10日以内に届け出してください。
再開届出書（様式第4号の2） [ 21 KB xlsxファイル]
5 指定辞退の届出 ※地域密着型サービス事業所のみ
指定を辞退する場合は、1か月前までに届け出してください。
指定辞退届出書（様式第5号） [ 22 KB xlsxファイル]
