○広報はしかみ6月号と同時配布される「健康診断のお知らせ」または添付ファイルをご参照の上、入力してください。
 
 
○申し込み内容などについて、後日確認をさせていただく場合があります。
　「日中連絡の取れる電話番号」を必ず入力してください。
　※入力後のページを印刷することをお勧めします。
 
【中央地区健（検）診優先日】
申し込み期限
 
7月受診⇒6月24日（木曜日）
8月受診⇒7月16日（金曜日）
　健(検)診申し込みフォーム

1．健（検）診を受ける方のお名前、住所、生年月日、日中連絡の取れる電話番号、保険証の種類などを入力ください。
必須項目  

（例：階上　花子）
必須項目  
必須項目  

（半角数字　例：1970/01/01）
必須項目  

（半角数字　例：0178-88-2111）
 

（半角英数字）
必須項目  

2．　受診を希望する健（検）診の種類を選んでください。
 
 

3．　受診希望日を選んでください。
 
 

4．　無料送迎バスをご利用の方は乗車するバス停を選んでください（いずれか一つ）。
 
 
問い合わせ先

階上町役場　すこやか健康課　健康グループ

〒039-1201　青森県三戸郡階上町大字道仏字天当平1-87

電話　0178-88-2162

FAX　0178-88-2117

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