○各種健(検)診の申し込みについて、内容の確認などをさせていただく場合がありますので、日中連絡のとれる電話番号を必ず入力してください。
　※申し込み内容の確認のため、入力後のページを印刷することをお勧めします。
 
○受診料金については、こちらをご覧ください　⇒ 健（検）診料金一覧表
○バスご利用の方は、広報はしかみで配布されているチラシをご確認の上、入力ください。 
 
西部地区健（検）診優先日
申し込み期限
5月28日（火曜日）
　健(検)診申し込みフォーム

1．健（検）診を受ける方のお名前、生年月日、電話番号などを入力ください。
必須項目  

（例：階上　花子）
必須項目  
必須項目  

（半角数字　例：1970/01/01）
必須項目  

（半角数字　例：0178-88-2111）
必須項目  

2．　希望する健（検）診と都合の良い日にちを選んでください。
 
 

（例：登山口バス停、利用しない）
 
 
 

（例：登山口バス停、利用しない）
 
 

（半角英数字）
問い合わせ先

階上町役場　健康福祉課　健康増進グループ

〒039-1201　青森県三戸郡階上町大字道仏字天当平1-87

電話　0178-88-2162（母子・成人保健）

電話　0178-88-2219（国保・高齢者医療）

FAX　0178-88-2117

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