○各種健(検)診の申し込みについて、内容の確認などをさせていただく場合がありますので、日中連絡のとれる電話番号を必ず入力してください。
 ※申し込み内容の確認のため、入力後のページを印刷することをお勧めします。
 
○受診料金については、こちらをご覧ください ⇒ 健(検)診料金一覧表
○バスご利用の方は、広報はしかみで配布されているチラシをご確認の上、入力ください。 
 
西部地区健(検)診優先日
申し込み期限
5月28日(火曜日)
 健(検)診申し込みフォーム

1.健(検)診を受ける方のお名前、生年月日、電話番号などを入力ください。

必須項目  

(例:階上 花子)

必須項目  
必須項目  

(半角数字 例:1970/01/01)

必須項目  

(半角数字 例:0178-88-2111)

必須項目  

2. 希望する健(検)診と都合の良い日にちを選んでください。

 
 

(例:登山口バス停、利用しない)

 
 
 

(例:登山口バス停、利用しない)

 
 

(半角英数字)