様式第１号の２（第５条関係）
（指定居宅介護支援事業者等専用）
階上町介護保険認定審査資料情報提供請求書

　 　年　　 月　　 日
階　上　町　長　 宛て

次の被保険者からの介護サービス計画作成の依頼に基づき、階上町が保有する
要介護認定審査資料の提供を、次のとおり請求します。
　なお、資料の提供を受けた際は、裏面記載の遵守事項を守り、私の責任で資料
を適正に管理することを約束します。

請
求
者
欄	氏　名	（ﾌﾘｶﾞﾅ）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	職　種
または
資格等	□施設長
□介護支援専門員
□職員・従業員等	
	居宅介護支援事業者又は介護保険施設等の名称及び所在地
〒　　　　－　　　　
◆	所在地　　
◆	名　称　　
◆	連絡先　　（　　　　）　　　　－	

請
求
内
容
欄	請求資料	□　認定調査票（特記事項を含む）　　□　主治医意見書	
	開示の方法	□　閲覧　　□　写しの交付　　□　写しの郵送	
	認定状況	□　一次判定済　　□　二次判定済	

被保険者欄	氏　名	（ﾌﾘｶﾞﾅ）　　　　　　　　　　　　　　　　　
	年　　月　　日生	
	住　所	〒　　　　－　　　　　　　電話（　　　　　）　　　　－
	
	被保険者番号	０	０	０	０	０	０						

居宅サービス計画作成依頼届出の有無	　　□　有　　　　　□　無	

※介護保険係記入欄【以下は記入しないでください。】

請　求　人　確　認	□身分証明書　　□運転免許証　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
添　付　資　料	□契約書　□仮契約書　□入所申込書　□その他（ｹｱﾌﾟﾗﾝ作成依頼届出書確認）	
計画作成依頼の届出	□有　□無	認定調査票の同意	□有　□無	主治医意見書の同意	□有　□無	
【起案日：　　年　　月　　日】　　　　　　【決裁日：　　年　　月　　日】
次のとおり決定してよろしいか。　　　　　　□開　示　□部分開示　□不開示	
決定通知書送付日　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　（通知書省略）□	決　　　　　裁
　課　長　　　ｸﾞﾙｰﾌﾟﾘｰﾀﾞｰ　　担当者	
開示（写送付）日　　　　　　年　　　月　　　日		
開示資料（調査票　　　　枚・意見書　　　　　枚）		
※裏面の遵守事項並びに注意事項をご覧ください。

（支援事業者等情報提供請求書裏面）

【 遵守事項 】
◆	私及び私の属する事業所等の職員は、提供を受けた認定審査資料の取り扱いについて、次
の事項を遵守することを約束します。

１　提供を受けた認定審査資料に係る被保険者の介護サービス計画（居宅サービス計画、介護予防サービス計画、施設サービス計画、（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画、特定施設サービス計画又は（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画）の作成以外の目的で当該資料を使用することはありません。
２　提供を受けた認定審査資料は、厳重に管理し、紛失、破損しないよう適正な保管に努めま
す。また，他の者に対して、当該被保険者及びその親族の情報を漏らすことのないよう必
要な措置を講じます。なお、主治医意見書については特に取り扱いに注意し、病名, 投薬
等の情報は、被保険者本人及びその親族に対しても漏らしません。
３　提供を受けた認定審査資料は、介護サ－ビス計画の作成以外の目的で複写し、又は複製し
ません。なお、当該資料又はその写しをサービス担当者会議等の場で、資料として提供し
た場合には、会議終了後必ず回収し、責任をもって廃棄します。
４ 当該被保険者との居宅介護支援又は施設サ－ビス等の提供に係る契約関係が終了した場合
その他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料（複写し、
又は複製したものを含む。）責任を持って廃棄します。
５　提供を受けた認定審査資料の提示又は提出若しくは返還を、階上町から求められたときは、
いつでもこれに応じます。

【 注意事項 】
１　この請求書で情報提供の請求ができるのは、被保険者の①居宅サービス計画を作成する居
宅介護支援事業者、②介護予防サービス計画を作成する地域包括支援センター、③施設サービスを提供する介護保険施設、④（介護予防）認知症対応型共同生活介護を実施する事業者、⑤特定施設入所者生活介護を実施する事業者、⑥（介護予防）小規模多機能型居宅介護を実施する事業者に限ります。
２　請求者が居宅介護支援事業者又は介護保険施設等（以下「事業者等」という。）の場合は、
介護サ－ビス計画作成の依頼又は契約を確認できるものの提示又は提出及び当該事業者
等に勤務することを証するものの提示をお願いします。
３　資料提供に応じるのは、被保険者本人（又は被保険者の２親等内の親族、後見人又は生活
支援員）から資料提供に関する同意がある場合に限ります。
４　主治医意見書の写しの閲覧又は交付については、主治医の同意を必要とします。
５　上記の遵守事項に違反した場合、今後の資料の開示が受けられなくなる場合があります。
６　認定審査資料の写しの交付は、同一の請求者につき１部に限ります。
７　認定審査資料の写しの交付を郵送で希望する場合は、郵送に必要な金額の郵便切手を、請求書提出時に添付していただきます。
８　認定審査資料の情報提供に要する基準日数は１５日以内です。やむをえない理由で、提供
時期が延びる場合には、延期する期間と延期理由をきした延長通知書を送付いたします。