様式第2号（第2条関係）

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置）

フ  リ ガ  ナ
被保険者氏名				
				
		被保険者番号		
生 年 月 日	明・大・昭    年   月    日生	性 別	   　 男  ・  女	
住       所	                                   電話番号 	
利用者負担額
軽減申請理由	
	
 	氏       名	生年月日	性別	生計中心者に○をつけて下さい	

世帯構成	世 帯 主					

世 帯 員					

						

  階上町長   宛て

  上記のとおり社会福祉法人等による利用者負担額の軽減対象の申請をします。

    　　    年    月    日

            住  所 
    申請者
            氏  名                               電話番号	
   社会福祉法人等利用者負担軽減のため、私の世帯員の　　    年度の所得・課税資料を閲覧す
   ることに同意します。            
                                       氏  名                              
  階上町記入欄
交 付 年 月 日	備                  考	
  
     年    月    日	（所得状況等）	
適 用 年 月 日		

   年   月   日から		
有  効  期  間		
  
   年   月   日まで