様式第24号（第15条関係）
介護保険負担限度額認定申請書　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　階　上　町　長　宛て
　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名		個人番号													
		生年月日	　　　年　　　月　　　日	
住　　　　　所		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
入所（院）した
介護保険施設の
所在地及び名称
（※）		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
入所（院）年月日
（※）	　　　　　　　年　　　月　　　日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及び
ショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　　　・　　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	個人番号													
	住所		
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	本年1月1日現在の住所（現住所と異なる場合）	
	課税状況	市町村民税　　　　　課税　　・　　非課税	

収入等に関
する申告	□	①生活保護受給者／②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	③市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【 遺族年金※ ・ 障害年金 】収入額の合計額が年額80万円以下です。
（受給している年金に○をして下さい。以下同じ。）
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。		
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【 遺族年金 ・ 障害年金 】収入額の合計額が年額80万円を超え、120万円以下です。 		
	□	⑤市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【 遺族年金 ・ 障害年金 】収入額の合計額が年額120万円を超えます。		
預貯金等に
関する申告
※通帳等の写しは別添	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円（夫婦は2000万円）、③の方は650万円（夫婦は1650万円）、④の方は550万円（夫婦は1550万円）、⑤の方は500万円（夫婦は1500万円）以下です。
※第2号被保険者（40歳～64歳）の場合、③～⑤の方は1000万円（夫婦は2000万円）以下です。	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債
を含む)	(　　　　　　)※
円
※内容を記入してください	
申請者が被保険者本人の場合には、以下について記載は不要です。
申請者氏名	電話番号	
申請者住所	本人との関係	
注意事項
(1)	この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)	預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入してください。
(3)	書き切れない場合は、余白に記入するか別紙に記入の上添付してください。
(4)	虚偽の記載により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。

同 意 書

階 上 町 長　宛て

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、私の世帯員の所得、課税資料を閲覧すること及び官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、貴町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

年　　　月　　　日

＜本人＞
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＜配偶者＞
住所
氏名