様式第1号(第3条関係)

階上町企業版ふるさと納税寄附申出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　階上町長　宛て

　階上町で実施予定であるまち・ひと・しごと創生寄附活用事業に対し、下記のとおり寄附することを申し出します。

法人名※１	（本社）
（支社等）	
代表者　役職・氏名		
本社所在地		
法人番号（13桁）		
連絡先	氏名		
	電話番号		
	メールアドレス		
	受領書等
送付先※２		
寄附対象事業名※３		
寄附申出額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
寄附情報の公表	公表することに□　同意します
　　　　　　　□　同意しません	
納付方法	□　町が発行する納付書による納付
□　町が指定する口座への振込による納付
　　（振込手数料の御負担があります）	
　※１　支社等で申請する場合には、本社、支社等の名称を両方記載してください。
　※２　寄附金の受領後、税額控除に必要となる受領書を送付いたします。
　※３　階上町地域再生計画に掲載された事業名を記載してください。