様式第3号（第4条関係）
階上町農業委員会委員応募書
　　年　　月　　日
階上町長　宛て
応募者　　住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　
階上町農業委員の候補者として、次のとおり応募します。
行政区名				
フリガナ		性　　別	男　・　女	
氏　　名		生年月日	　年　　月　　日生（　　歳）	
住　　所	〒　　　－　　　

（℡　　　－　　　－　　　）	職　業	

経　　歴	

農業経営の状況	

認定農業者に該当するか否か	□該当
□非該当	併せて、農地利用最適化推進委員に応募又は推薦を受けているか否か	□該当
□非該当	
応募の理由	

	
・提出された応募届出書は、返却しません。
・応募書に記載された内容は、階上町農業委員会の委員の選任に関する規則第6条の規定により公表します。