様式第１号（第4条関係）
階上町農業委員会委員推薦書（一般推薦）
　　年　　月　　日
階上町長　宛て
階上町農業委員の候補者として、次の者を推薦します。
１ 候補者（推薦を受ける者）
行政区名				
フリガナ		性　　別	男　・　女	
氏　　名		生年月日		　年　　月　　日生（　　歳）	
住　　所	〒　　　－　　　

（℡　　　－　　　－　　　）	職　業	
			
経　　歴	

	
農業経営の状況	

認定農業者に該当するか否か	□該当
□非該当	併せて、農地利用最適化推進委員に応募又は推薦を受けているか否か	□該当
□非該当	

２ 推薦者（推薦をする者）
フリガナ		住　　所	性別	年齢	職　業	
氏名（代表者）		
(℡　　-　　-　　　)	男・女	　　歳		
フリガナ			男・女	　　歳		
氏　　名						
フリガナ			男・女	　　歳		
氏　　名						
推薦の理由	

・提出された推薦届出書は、返却しません。
・推薦書に記載された内容は、階上町農業委員会の委員の選任に関する規則第6条の規定により公表します。