様式第1号（第7条関係）

　　年　　月　　日

階上町周産期母子医療センターアクセス支援事業助成金交付申請書

階上町長　宛て

　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電話番号

階上町周産期母子医療センターアクセス支援事業実施要綱第7条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。　　
　　　　　　
記

振込先	金融機関	金融機関名	店　　　名	
			銀行・信用金庫
信用組合・労働金庫
農業協同組合		本店・支店　

本所・支所　	
	預金種別	普通・当座	口座番号		
	ふりがな		
	口座名義人		

（添付書類）
（１）交通費に係る領収書及びETC利用明細書（有料道路を利用した場合に限る。）
（２）青森県周産期母子医療センターアクセス支援事業助成金申請書
（青森県周産期母子医療センターアクセス支援事業要綱第１号様式）
（３）青森県周産期母子医療センターＮＩＣＵ・ＧＣＵ面会状況報告書
（青森県周産期母子医療センターアクセス支援事業要綱第2号様式）