様式第1号（第7条関係）

　　年　　月　　日

階上町妊婦健診アクセス支援事業助成金交付申請書

階上町長　宛て

　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電話番号

階上町妊婦健診アクセス支援事業実施要綱第7条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。　　
　　　　　　
記

振込先	金融機関	金融機関名	店　　　名	
			銀行・信用金庫
信用組合・労働金庫
農業協同組合		本店・支店　

本所・支所　	
	預金種別	普通・当座	口座番号		
	ふりがな		
	口座名義人		

（添付書類）
（１）母子健康手帳の写し（診療日、出産日及び出産予定日が記載されている部分）
（２）交通費に係る領収書及びETC利用明細書(有料道路を利用した場合に限る。)
（３）妊婦健診アクセス支援事業助成金申請書
(青森県妊婦健診アクセス支援事業要綱第2号様式)