基礎疾患を有する方または医療従事者等で、接種をご希望される方は、接種券発行申請が必要です。

 

申請方法

インターネット申請または申出書を提出してください。

 

1 インターネット申請

　下記フォームから申請してください。

 

2 申出書の提出

　申出書を、新型コロナワクチン接種対策室に提出してください。

　申出書.pdf [ 170 KB pdfファイル]

 

　申請先　(1)郵送の場合

　　　　　　039－1201　階上町大字道仏字天当平1－87

　　　　　　階上町役場　すこやか健康課　新型コロナワクチン接種対策室

　　　　　(2)FAXの場合

　　　　　　0178-88-2117へ送信

 

※インターネット申請

必須項目  

（例：階上　太郎）
必須項目  

（例：はしかみ　たろう）
必須項目  

（例：昭和60年1月1日）
必須項目  

※必ず連絡がとれる番号を記入ください。 （半角数字　例：0178-88-2111）
 

（半角英数字）
必須項目  

※ない場合は「なし」と記入してください。
必須項目