様式第3号(第6条関係)
就学援助(要保護・準要保護児童生徒)認定申請書兼世帯票
(小学校　新入学用品費等入学前支給申請用)
階上町教育委員会　宛て　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日：　　年　　月　　日
入学
予定校	小学校	整理
番号		ふりがな
児童生徒
氏名	男
女	新１
学年	(申請者)
保護者
氏名	
	
住　　所	階上町　　　　　　　　　　　　　　　　　　Tel(　　　)	
家庭の状況(同居している人全員を記入)	続柄	氏　　名	生年月日	勤務先
学校・学年	住宅の形態	申請理由(該当するもの全てに〇をつけてください)	
	児童生徒本人				持家

貸家

貸間	1．生活保護が停止又は廃止になった。
(　 　年　 　月　 　日停止・廃止)
2．町民税が非課税である。
3．税金が減免されている。
(町民税・固定資産税・国民健康保険税)
4．国民年金掛金の減免を受けている。
5．児童扶養手当の支給を受けている。
6．その他経済的事情等	

							

							
申請理由(できるだけ詳しく記入してください)	

同　意　書
就学援助を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
また、申請にあたり次の事項に同意します。
1　生活概況について民生委員が確認し、学校及び教育委員会が助言を得ること。
2　振込先口座の記載誤りにより、支給予定日に入金できない場合があること。
3　転出入による支給状況確認のため、階上町教育委員会が他市町村と支給情報の受渡しを行うこと。
4　児童の入学に関し、階上町教育委員会から入学後に在籍する小学校へ申請書類等を引継ぐこと。
5　次の場合は、入学前に支給された新入学児童生徒用品費等の全額を返還すること。
　①　小学校入学前に階上町外へ転出するとき
　②　階上町立小学校以外の小学校(区域外就学を除く)に入学するとき
　③　小学校入学前に就学援助の要件に該当しなくなったとき
6　入学後、認定の取り消し等により、返還を要する場合は、速やかに返納すること。
7　学校納付金等が未納の場合には、学校長を経由して受領すること。

保護者(申請者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
上記の者を　要保護・準要保護　児童生徒として　　　年　　　月　　　日から認定	します。
(しません。)	
　　　 　 　　年　　　　月　　　　日
階上町立　　　　　　　　学校長　殿	階上町教育委員会	
備考	新小1年生の事前支給に伴う申請については、就学予定校へ結果を通知します。	

同　意　書

就学援助の審査に必要がある場合、住民票及び地方税関係情報を閲覧することに同意します。申請書兼世帯票及び同意書への記入漏れ、必要書類の添付がない場合や、未申告のために収入が確認できない場合等は、不認定となり、支給を受けることができないことを理解しています。

【同意者】
表面の家庭状況に記載している方のうち、18歳以上で、1月1日現在階上町内に住所があり、上記内容に同意する方は、自ら署名してください。代理人が同意書に署名する場合、本人からの委任状を添付してください。

同

意

者	
（氏　名）	

	
（氏　名）	

	
（氏　名）	

	
（氏　名）	

	
（氏　名）	

	
（氏　名）	

	
（氏　名）	

	
（氏　名）