様式第1号(第2条関係)
階上町道仏交流センター使用申請書・使用承認書	
受付印	年　　月　　日　
　階上町教育委員会　宛て
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
（使用責任者）氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
　使用上の諸規定を守り、階上町道仏交流センターの施設、設備を以下のように使用したいので承認くださるようお願いします。	
使用目的	開会　　　時　　　分
閉会　　　時　　　分	
使用日時	　　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分から
　　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分まで	
参集予定人員	入場料	入　　　場　　　料　　　の　　　額	
人	有・無	円　	
◆　使用施設（使用する施設にレ印をつけてください）
　　□会議室1　　□会議室2　　□多目的ホール　
□その他（　　　　　）
◆　暖房設備の使用（　有　・　無　）	
◆　使用する器具、備品等の名称及び数量	
品　　　　　名	数　量	品　　　　　名	数　量	
				
　　年　　月　　日
上記のとおり承認します。　　　　　　　　　　　　　　階上町教育委員会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
※この欄に申請者は記入しないでください。
	
使用料		使用料合計額	
		円	
減免の有無	有 ・ 無	摘要　条例第16条第　号の規定により	
決　　裁	教育長	課長	GL	管理者	合　　　　議	係