様式第1号（第6条関係）
公民館使用許可申請書

階上町教育委員会　宛て

年　　月　　日
住所
団体名
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話

公民館を使用したいので、公民館規則第6条の規定により次のとおり申請します。
なお、利用にあたっては、使用条件を守ります。	
使用目的	開会　　　時　　　分
閉会　　　時　　　分	
使用日時	年　　　月　　　日（　　）　　　　　時　　　　　　分から
年　　　月　　　日（　　）　　　　　時　　　　　　分まで	
使用予定人員	暖房器具の使用	入場料	入場料の額	
人	　有　　・　　無	　有　　・　　無	円	
使用施設（使用する施設にレ印をつけてください）
　　□大広間　　　　□調理室　　　　□講座室　　　　□サークル活動室
　　□その他（　　　　　　　）
※使用器具・備品の名称及び数量	
品名	数量	品名	数量	

				
備考