様式第2号（第6条関係）
ハートフルプラザ・はしかみ備品借用申請書・借用許可書	
受付印	申請　　　　　　年　　　月　　　日　
指定管理者　殿
申　請　者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（使用責任者）
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　
☎　　　　　　　　	
　使用上の諸規定を守り、ハートフルプラザ・はしかみの備品を次のように借用したいので、許可くださるようお願いします。	
借用目的		
借用期間	　　　　　　年　　　月　　　日　（　　）　　　　時　　　分から
　　　　　　年　　　月　　　日　（　　）　　　　時　　　分まで	
◆借用する備品名等◆	
品　　　名	数量	使　用　場　所	使 用 責 任 者 名	備　　考	

					

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　上記のとおり許可します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定管理者　　　　　
　※この欄に申請者は書かないでください。
処 理 欄	貸 出 年 月 日	貸 出 者 確 認 印	返 納 年 月 日	受 領 者 確 認 印	
					
摘　要	
決　　裁	管理者の長	合　　　議	係