様式第1号（第6条関係）
ハートフルプラザ・はしかみ使用申請書・使用許可書	
受付印	申請　　　　　　年　　　月　　　日　
指定管理者　殿
申　請　者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（使用責任者）
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　
☎　　　　　　　　	
　使用上の諸規定を守り、ハートフルプラザ・はしかみの施設、設備を次のように使用したいので、許可くださるようお願いします。	
目的又は
催し物の名称	開会　　　　時　　　　分
閉会　　　　時　　　　分	
使用日時	　　　　　　年　　　月　　　日　（　　）　　　　時　　　分から
　　　　　　年　　　月　　　日　（　　）　　　　時　　　分まで	
参集予定人員	入　場　料	入　　場　　料　　の　　額	
人	□　有　　□　無		
◆使用施設（使用する施設に☑してください。）
　　□　大ホール　　　　　　　　　　　　　　　　　□　和　室
　　□　大会議室　　　　　　　　　　　　　　　　　□　応　接　室
　　□　中会議室　　　　　　　　　　　　　　　　　□　調　理　室
　　□　小会議室　　　　　　　　　　　　　　　　　□　教養娯楽室
◆使用する冷暖房施設	
冷房施設	□　使用する　　□　使用しない	暖房施設	□　使用する　　□　使用しない	
◆使用する器具、備品類の名称及び数量	
品　　　　名	数　　　　量	品　　　　名	数　　　　量	

年　　月　　日　　
　　上記のとおり許可します。
指定管理者　　　　　　　　
　※この欄に申請者は書かないでください。
使用料		使 用 料 合 計 額	
		円	
決　　裁	管理者の長	合　　　議	係