様式第3号(第4条関係)
固定資産税減免申請書(災害関係)
年　　月　　日　

　階上町長　宛て

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　階上町町税条例第71条第1項第3号の規定により、　　　　年度固定資産税の減免を申請します。

１　土地、家屋
納税通知書番号	課税標準額	課税額	
	円	円	
区　分	所在地番	地目・種類	地積・床面積	
土地・家屋			㎡	
土地・家屋			㎡	
土地・家屋			㎡	
２　償却資産
納税通知書番号	課税標準額	課税額	
	円	円	
所在地番	種類	資産名称	数量	

３　減免を受けようとする事由
被害の状況等		
被害発生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
４　その他必要な事項(添付書類)
　　・土地及び家屋の平面図
　　・被害状況写真
　　・その他