様式第1号(第4条関係)
固定資産税減免申請書(生活扶助関係)
年　　月　　日　

　階上町長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　 　　 住　　所     　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　 
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　 

　階上町町税条例第71条第1項第1号の規定により、　　　　年度固定資産税の減免を申請します。

１　土地、家屋
納税通知書番号	課税標準額	課税額	
	円	円	
区　分	所在地番	地目・種類	地積・床面積	
土地・家屋			㎡	
土地・家屋			㎡	
土地・家屋			㎡	
土地・家屋			㎡	
土地・家屋			㎡	
２　償却資産
納税通知書番号	課税標準額	課税額	
	円	円	
所在地番	種類	資産名称	数量	

３　減免を受けようとする事由
	
保護決定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日	
４　その他必要な事項(添付書類)
　　・保護決定通知書の写し
　　・その他